СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (для пациентов)
Я, ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения: «____» _____________ _______ г.
Документ, удостоверяющий личность:
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства:
(почтовый индекс, субъект РФ, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Контактный телефон: _____________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________________
Настоящим я свободно, своей волей и в своих интересах даю согласиеИндивидуальному предпринимателю Сидорову Сергею Александровичу
ИНН: 543106314925
ОГРНИП: 317547600064837
Адрес: 633561, Новосибирская область, Маслянинский район, р.п. Маслянино, ул. Озёрная, д. 142е
Телефон: +7 (905) 935-72-05
Электронная почта: sidorov72-05@yandex.ru
Лицензия на медицинскую деятельность: Л041-01125-54/00342038 от 06.12.2018
(далее — Оператор)
на обработку моих персональных данных на следующих условиях:
1. ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, НА ОБРАБОТКУ КОТОРЫХ ДАЁТСЯ СОГЛАСИЕ
1.1. Общие сведения:
- Фамилия, имя, отчество (при наличии)
- Дата рождения;
- Место рождения;
- Пол;
- Гражданство;
- Адрес регистрации по месту жительства;
- Адрес фактического проживания;
- Контактный телефон;
- Адрес электронной почты (при наличии);
- Паспорт гражданина РФ (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения);
- Свидетельство о рождении (для несовершеннолетних);
- Полис ОМС (серия, номер, наименование страховой медицинской организации);
- СНИЛС;
- Сведения о состоянии здоровья;
- Анамнез жизни и заболевания;
- Жалобы;
- Результаты осмотров;
- Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения);
- Сведения об аллергических реакциях;
- Сведения о противопоказаниях к медицинским вмешательствам;
- Результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований;
- Назначенное лечение;
- Рекомендации;
- Эпикризы;
- Данные о проведённых медицинских вмешательствах;
- Информация о ранее перенесённых заболеваниях;
- Сведения о наличии/отсутствии инфекционных заболеваний;
- Фотографии медицинского характера (до/после лечения);
- Рентгенологические снимки;
- Другие медицинские изображения;
- Сведения об оплате медицинских услуг;
- Реквизиты для возврата денежных средств (при необходимости).
Даю согласие на обработку моих персональных данных в следующих целях:
2.1. Оказание медицинской помощи по профилю «стоматология» в соответствии с лицензией Оператора.
2.2. Ведение медицинской документации в соответствии с требованиями законодательства РФ.
2.3. Заключение и исполнение договора на оказание медицинских услуг;
2.4. Обеспечение моих прав, установленных законодательством об охране здоровья граждан.
2.5. Предоставление отчетности в государственные органы (Росздравнадзор, Роспотребнадзор, ФНС России, Фонд ОМС и другие уполномоченные органы) в соответствии с требованиями законодательства РФ.
2.6. Ведение бухгалтерского и налогового учёта;
2.7. Обеспечение моей безопасности и безопасности имущества Оператора (в том числе с использованием систем видеонаблюдения при их наличии).
2.8. Связь со мной по вопросам оказания медицинской помощи (подтверждение записи на прием, напоминание о приеме, предоставление результатов обследований).
2.9. Рассмотрение моих обращений, жалоб и предложений.
3. Действия с персональными даннымиДаю согласие на совершение Оператором следующих действий (операций) с моими персональными данными:
- Сбор;
- Запись;
- Систематизация;
- Накопление;
- Хранение;
- Уточнение (обновление, изменение);
- Извлечение;
- Использование;
- Передача (предоставление, доступ);
- Обезличивание;
- Блокирование;
- Удаление;
- Уничтожение.
4.1. Смешанная обработка персональных данных (с использованием средств автоматизации и без использования таких средств).
4.2. Обработка персональных данных в электронном виде с использованием информационных систем и баз данных.
4.3. Обработка персональных данных на бумажных носителях (медицинская документация, договоры, согласия и т. д.).
5. ПЕРЕДАЧА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ
Даю согласие на передачу моих персональных данных следующим категориям получателей:
5.1. Государственные органы:
- Территориальный орган Росздравнадзора по Новосибирской области;
- Управление Роспотребнадзора по Новосибирской области;
- Межрайонный ИФНС России № 16 по Новосибирской области;
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области;
- Страховые медицинские организации (при работе по ОМС);
- Правоохранительные органы (по официальным запросам);
- Суды (при рассмотрении судебных дел);
- Иные государственные органы в случаях, предусмотренных законодательством РФ;
- ИТ-провайдеры, обеспечивающие техническую поддержку информационных систем Оператора (на основании договоров с обязательствами по обеспечению конфиденциальности);
- Организации, осуществляющие техническое обслуживание медицинского оборудования (в минимально необходимом объеме);
- Медицинские организации (при направлении на консультацию или дополнительное обследование);
- Иные лица в случаях, предусмотренных законодательством РФ или необходимых для достижения целей обработки персональных данных.
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСИЯ
Настоящее согласие действует с момента его подписания и до достижения целей обработки персональных данных или до момента его отзыва мной.
Персональные данные, содержащиеся в медицинской документации, хранятся в течение 25 лет с момента моего последнего обращения в соответствии с требованиями законодательства РФ (Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 795н, Приказ Минкультуры России от 31.03.2015 № 526).
7. Порядок отзыва согласияЯ проинформирован(а) о том, что могу отозвать согласие на обработку персональных данных, направив Оператору письменное заявление в произвольной форме:
- Лично по адресу: 633561, Новосибирская область, Маслянинский район, р. п. Маслянино, ул. Озёрная, д. 142е;
- Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по тому же адресу;
- sidorov72-05@yandex.ru По электронной почте: (с последующим предоставлением оригинала подписанного заявления).
ВНИМАНИЕ: в случае отзыва согласия Оператор вправе продолжить обработку персональных данных, если это необходимо для:
- Исполнение договора на оказание медицинских услуг;
- Соблюдение требований законодательства РФ (ведение медицинской документации, предоставление отчетности в государственные органы);
- Защита жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов;
- Осуществление прав и законных интересов Оператора.
8.1. Получать информацию, касающуюся обработки моих персональных данных.
8.2. Требовать уточнения моих персональных данных, их блокировки или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки.
8.3. Отозвать согласие на обработку персональных данных.
8.4. Обжаловать действия или бездействие Оператора в Управлении Роскомнадзора по Новосибирской области или в судебном порядке.
8.5. На защиту своих прав и законных интересов, в том числе на возмещение убытков и компенсацию морального вреда в судебном порядке.
9. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
9.1. Я проинформирован(а) о том, что:
- Предоставление персональных данных является необходимым условием для оказания мне медицинской помощи;
- Непредоставление персональных данных может привести к невозможности оказания мне медицинской помощи;
- Оператор принимает необходимые правовые, организационные и технические меры для защиты моих персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения, а также от иных неправомерных действий.
- С Политикой конфиденциальности и Положением об обработке и защите персональных данных Оператора я могу ознакомиться на официальном сайте Оператора или по месту оказания медицинских услуг.
9.3. Настоящее согласие дано мной добровольно, без принуждения.
9.4. Я подтверждаю, что ознакомился(лась) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», мне разъяснены права и обязанности в области защиты персональных данных.
10. Контактные данные для связиАдрес для направления обращений: 633561, Новосибирская область, Маслянинский район, р. п. Маслянино, ул. Озёрная, д. 142е
Телефон: +7 (905) 935-72-05
Электронная почта: sidorov72-05@yandex.ru
Орган по защите прав субъектов персональных данных: Управление Роскомнадзора по Новосибирской области Адрес: 630102, г. Новосибирск, ул. Кирова, д. 3б Телефон: +7 (383) 236-29-00 Электронная почта: rsoc_nso@rkn.gov.ru Консультационная линия: 8-800-101-46-29
ПОДТВЕРЖДАЮ СВОЁ СОГЛАСИЕ
Настоящим подтверждаю, что:
- Я ознакомился(лась) с настоящим Согласием и понимаю его содержание;
- Мне разъяснили цели, способы и сроки обработки персональных данных;
- Мне известны мои права как субъекта персональных данных;
- Я даю настоящее согласие добровольно и осознанно.
- Я согласен(на) с обработкой моих персональных данных на условиях, изложенных в настоящем документе.
Подпись субъекта персональных данных: _____________________ / _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Согласие получено:
Должность и ФИО сотрудника Оператора: ___________________________________________
Подпись работника: _____________________
Дата: «__» _____________ 20_ г.